世外中学因病缺勤登记表
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*
1.
请假日期：
*
2.
8位学号：
*
3.
学生姓名：
*
4.
年级：
6年级
7年级
8年级
9年级
*
5.
班级：
1班
2班
3班
4班
5班
6班
双语1班
双语2班
双语3班
双语4班
*
6.
父亲手机号码：
*
7.
母亲手机号码：
*
8.
请假期间：
全天
上半天
下半天
*
9.
新发或者连续：
新发
连续
*
10.
是否就诊：
是
否
*
11.
就诊医院：
*
12.
体温：
*
13.
健康情况：
[多选题]
是
否
发热
头晕
头痛
咳嗽
呕吐
腹痛
腹泻
*
14.
其它健康情况：（如果没有补充请填写“无”）
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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